訪問販売で買ってしまった商品を
クーリングオフする場合

平成○年８月２８日
被通知人 　新潟県××市□□　４丁目５番地６号
　　　　 株式会社　水クリーン
　　　　 　　　　　　代表取締役　清井　水男殿

通知人　新潟県○○町△△　１丁目２番地３号　
　　　　　　　　　　　　　　　カモられちゃん

　　　　　　　　　通知書
　平成○年８月２２日、私宅にて、貴社セールス
マン○川○雄氏の勧誘により下記商品の売買契約を締結しましたが、特定商取引法９条により本書面をもって売買契約を解除いたします。

　　　　　　　　　　記

商品名　浄水器　キレイニナール
　　　　数量　　１個
　　　　代金　　４０万円

　なお、すでにお支払した金４０万円は本書面到
達後７日以内に返還し、商品も引き取っていただ
くよう請求いたします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上
本書面代書人
新潟県北蒲原郡中条町大字東川内１８０
　　　　　　　　行政書士　齋藤　聡　（職印）