平成○年１２月２７日 被通知人 新潟県××市□□ ５丁目６番地７号 株式会社 ビューティーアイ 代表取締役 綺麗田 瞳殿
通知人 新潟県○○町△△ １丁目２番地３号 カモられちゃん 通知書 平成○年１２月２２日、私は貴社に対し 下記技術サービス契約の申込みを行ないま したが、本書面をもって下記契約を解除い たします。
記 サービス名 スーパービューティーコース コース料金 ４００，０００円（税別） 入会金 ５０，０００円（税別） 担当者名 可愛 麗子 なお、技術サービス契約の申込みとともに下記商品の購入契約の申込みも行ないましたが技術サービス契約と併せて契約を解除いたします。
記 商品名 ビューティークリーム 数量 １ 金額 ２００，０００円（税別）
上記商品は後日返品させていただきます。 以上
本書面代書人 新潟県北蒲原郡中条町大字東川内１８０ 行政書士 齋藤 聡（職印）
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